基本情况

姓名

性别

出生年月

专业班级

学号

联系电话

政治面貌

家庭住址

学习情况

学业成绩专业排名： / （名次/总人数）

综合素质测评专业排名： / （名次/总人数）

上一学年主要获奖

情况

日期

奖项名称

颁奖单位

申请理由(200字)

签字：

年 月 日

所在学院意 见

公章

年 月 日

校学工部意 见

公章

年 月 日